Formulir

Formulir Jaminan

Formulir 3 KK 1Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Kecelakaan Kerja Tahap IDownload
Formulir 3a KK 2Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Laporan Kecelakaan pada Tahap I merupakan Kecelakaan Kerja (merupakan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II)Download
Formulir 3b KK 3Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Kecelakaan KerjaDownload
Formulir 3 PAK 1Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Penyakit Akibat Kerja Kerja Tahap IDownload
Formulir 3a PAK 2Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Pelaporan Penyakit merupakan Penyakit Akibat Kerja (merupakan Laporan Penyakit Akibat Kerja Tahap II)Download
Formulir 3b PAK 3Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Penyakit Akibat KerjaDownload
Formulir KK-PAK_Lampiran tambahan Form 3, 3a dan 3bDigunakan sebagai lampiran tambahan jika masih ada informasi tambahan pendukung lainnya pada pelaporan Tahap I/Tahap II, Surat Keterangan Dokter yang merawat/Dokter Penasehat.Download
Formulir 4Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Kematian (JKM) secara sekaligus.Download
Formulir 5Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Hari TuaDownload
Formulir 7Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Pensiun (JP)Download
Formulir 7aDigunakan untuk melaporkan data peserta dan susunan keluarga (ahli waris) penerima manfaat Jaminan Pensiun (JP)Download
Formulir 7bDigunakan untuk melaporkan atau pengkinian data keluarga (ahli waris) setelah mendapatkan manfaat jaminan pensiun, tidak digunakan untuk pengkinian data perubahan susunan ahli warisDownload
Formulir Kendali Pengajuan Klaim Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap 1Digunakan untuk memandu kelengkapan dokumen pendukung lainnya pada Pelaporan Dugaan Kecelakaan Kerja Tahap I.Download
Formulir Kendali Pengajuan Klaim Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap 2Digunakan untuk memandu kelengkapan dokumen pendukung lainnya pada saat pengajuan santunan / manfaat Kecelakaan Kerja Tahap II.Download
Formulir Kendali Pengajuan Klaim Jaminan KematianDigunakan untuk memandu kelengkapan dokumen pendukung lainnya pada pelaporan kematian peserta bukan akibat kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja pada masa aktif kepesertaan.Download
Formulir Kendali Pembayaran Tagihan Jejaring Trauma CenterDigunakan oleh Trauma Center dalam pengajuan klaim perawatan dan pengobatan peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja atau Penyakit Akibat Kerja.Download
Surat Keterangan Ahli WarisMerupakan surat keterangan ahli waris bagi peserta Program Jaminan Pensiun (JP)Download
Surat Keterangan Wali AnakMerupakan surat keterangan wali anak, bagi anak penerima manfaat Program Jaminan Pensiun (JP)Download
Formulir Pengajuan Pembayaran Manfaat BeasiswaDigunakan untuk pengajuan manfaat beasiswa bagi anak peserta yang mengalami cacat total tetap akibat kecelakaan kerja, atau peserta yang meninggal dunia akibat kecelakaan kerja dan bukan akibat kecelakaan kerja.Download

Formulir Kepesertaan

Formulir 1 PUPendaftaran Badan Usaha / AsosiasiDownload
Formulir 1a PUPendaftaran / Perubahan Data PekerjaDownload
Formulir 1b PUDaftar Pekerja KeluarDownload
Formulir 2 PURekapitulasi Rincian Pembayaran IuranDownload
Formulir 2a PURincian Iuran PekerjaDownload
Formulir 1 BPUPendaftaran MitraDownload
Formulir 1a BPUPerubahan Data Pekerja Bukan Penerima UpahDownload
Formulir 1b BPUDaftar Pekerja Keluar Bukan Penerima UpahDownload
Formulir 2 BPURekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran MitraDownload
Formulir 2a BPURincian Iuran Pekerja Bukan Penerima UpahDownload
Formulir 1 JakonPendaftaran ProyekDownload
Formulir 1a JakonDaftar Harga Satuan Upah PekerjaDownload