Formulir

Formulir Jaminan

Formulir 3 KK 1 Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Kecelakaan Kerja Tahap I Download
Formulir 3a KK 2 Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Laporan Kecelakaan pada Tahap I merupakan Kecelakaan Kerja (merupakan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II) Download
Formulir 3b KK 3 Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Kecelakaan Kerja Download
Formulir 3 PAK 1 Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Penyakit Akibat Kerja Kerja Tahap I Download
Formulir 3a PAK 2 Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Pelaporan Penyakit merupakan Penyakit Akibat Kerja (merupakan Laporan Penyakit Akibat Kerja Tahap II) Download
Formulir 3b PAK 3 Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Penyakit Akibat Kerja Download
Formulir KK-PAK_Lampiran tambahan Form 3, 3a dan 3b Digunakan sebagai lampiran tambahan jika masih ada informasi tambahan pendukung lainnya pada pelaporan Tahap I/Tahap II, Surat Keterangan Dokter yang merawat/Dokter Penasehat. Download
Formulir 4 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Kematian (JKM) secara sekaligus. Download
Formulir 5 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Hari Tua Download
Formulir 7 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Pensiun (JP) Download
Formulir 7a Digunakan untuk melaporkan data peserta dan susunan keluarga (ahli waris) penerima manfaat Jaminan Pensiun (JP) Download
Formulir 7b Digunakan untuk melaporkan atau pengkinian data keluarga (ahli waris) setelah mendapatkan manfaat jaminan pensiun, tidak digunakan untuk pengkinian data perubahan susunan ahli waris Download
Formulir Kendali Pengajuan Klaim Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap 1 Digunakan untuk memandu kelengkapan dokumen pendukung lainnya pada Pelaporan Dugaan Kecelakaan Kerja Tahap I. Download
Formulir Kendali Pengajuan Klaim Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap 2 Digunakan untuk memandu kelengkapan dokumen pendukung lainnya pada saat pengajuan santunan / manfaat Kecelakaan Kerja Tahap II. Download
Formulir Kendali Pengajuan Klaim Jaminan Kematian Digunakan untuk memandu kelengkapan dokumen pendukung lainnya pada pelaporan kematian peserta bukan akibat kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja pada masa aktif kepesertaan. Download
Formulir Kendali Pembayaran Tagihan Jejaring Trauma Center Digunakan oleh Trauma Center dalam pengajuan klaim perawatan dan pengobatan peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja atau Penyakit Akibat Kerja. Download
Surat Keterangan Ahli Waris Merupakan surat keterangan ahli waris bagi peserta Program Jaminan Pensiun (JP) Download
Surat Keterangan Wali Anak Merupakan surat keterangan wali anak, bagi anak penerima manfaat Program Jaminan Pensiun (JP) Download
Formulir Pengajuan Pembayaran Manfaat Beasiswa Digunakan untuk pengajuan manfaat beasiswa bagi anak peserta yang mengalami cacat total tetap akibat kecelakaan kerja, atau peserta yang meninggal dunia akibat kecelakaan kerja dan bukan akibat kecelakaan kerja. Download
     

Formulir Kepesertaan

Formulir 1 PU Pendaftaran Badan Usaha / Asosiasi Download
Formulir 1a PU Pendaftaran / Perubahan Data Pekerja Download
Formulir 1b PU Daftar Pekerja Keluar Download
Formulir 2 PU Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran Download
Formulir 2a PU Rincian Iuran Pekerja Download
Formulir 1 BPU Pendaftaran Mitra Download
Formulir 1a BPU Perubahan Data Pekerja Bukan Penerima Upah Download
Formulir 1b BPU Daftar Pekerja Keluar Bukan Penerima Upah Download
Formulir 2 BPU Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran Mitra Download
Formulir 2a BPU Rincian Iuran Pekerja Bukan Penerima Upah Download
Formulir 1 Jakon Pendaftaran Proyek Download
Formulir 1a Jakon Daftar Harga Satuan Upah Pekerja Download